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〒662-0013
兵庫県西宮市新甲陽町3-12
TEL： 0798-76-1900
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セカンドオピニオン等、インプラント、歯周病、審美治療、矯正治療のカウンセリングのみでも承ります。
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診療時間 月 火 水 木 金 土 日
09：30〜13：00 ○ ○ ○ × ○ ○ ×
14：30〜19：00 ○ ○ ○ × ○ 14：00〜17：00 ×
木／日／祝は休診です。（祝日のある週は木曜日に診療しております）
■第一希望 * 　 　 〜
■第二希望 　 　 〜
■第三希望 　 　 〜
　 いつでもよい
来院目的
治療　 相談（カウンセリング）　 検査・検診　 クリーニング　 その他
■一般診療 歯・歯ぐきが痛い
詰め物・被せ物がとれた
虫歯がある
口臭が気になる
歯肉が腫れた
入れ歯の調整
その他
■矯正歯科 カウンセリングを受けたい
歯並びを治したい（部分）
歯並びを治したい（全体）
検査・検診が受けたい
器具に不具合がある
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■審美歯科 歯を白くしたい
歯ぐきをきれいにしたい
歯並びをきれいにしたい
詰め物・被せ物を白くしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■インプラント インプラント治療を受けたい
カウンセリングを受けたい
クリーニングがしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■治療に際しての希望 必要最低限の治療
悪いところ全部治したい　
相談して決める　
その他　
■備考欄
　
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